1. 귀하의 성별은 무엇입니까?^*

2. 귀하의 나이에 표시( V )를 하여 주십시오.^*

3. 귀하의 학년에 표시( V )하여 주십시오.^*

4. 귀하의 형제 관계를 기입해 주십시오.^*

5. 귀하의 거주지에 표시( V )하여 주십시오.^*

1. 부모님의 연령을 숫자로만 기입해 주십시오.

1-1. 아버지 연령은 어떻게 되시나요?^*

1-2. 어머니의 연령은 어떻게 되시나요?^*

2. 부모님의 최종학력에 표시해 주십시오.

2-1. 아버지의 최종학력을 ‘V’ 표시하여 주십시오,^*

2-2. 어머니 최종학력을 ‘V’ 표시하여 주십시오.^*

2-3. 부모님은 맞벌이입니까?^*

3. 부모님의 직업에 표시해 주십시오.

3-1. 아버지의 직업에 표시해 주십시오.^*

3-2. 어머니의 직업에 표시해 주십시오.^*

3-3. 우리 가정의 경제적 수준은 다음 중 어디에 속한다고 생각하십니까?^*

1. 부모님이 다투시는 것을 본 적이 없다.^*

2. 내가 모른다고 생각하시겠지만 부모님이 자주 다투시는 것을 나는 안다.^*

3. 부모님은 내가 옆에 있어도 서로에게 나쁘게 대하신다.^*

4. 부모님이 다투시는 것을 자주 본다.^*

5. 부모님은 거의 다투시지 않는다.^*

6. 부모님은 집안에서 서로에게 자주 잔소리와 불평을 하신다.^*

7. 부모님은 다투실 때 서로에게 화를 아주 많이 내신다.^*

8. 부모님은 의견이 맞지 않으실 때 조용히 의논하신다.^*

9. 부모님은 다투실 때 서로에게 나쁜 말이나 욕을 하신다.^*

10. 부모님이 다투실 때는 큰소리가 많이 난다.^*

11. 부모님은 다투실 때 서로에게 소리를 지르시는 적이 거의 없다.^*

12. 부모님은 다투시는 중에 물건을 던지거나 부순 적이 있다.^*

13. 부모님은 다투시는 도중 서로 밀치거나 떠민 적이 있다.^*

1. 부모님이 손으로 나의 팔다리 등을 때렸다.^*

2. 부모님이 나의 온 몸을 마구 때리거나 발로 찼다.^*

3. 부모님이 막대기, 허리띠, 빗자루 등으로 나를 때렸다.^*

4. 나에게 말로 해도 되는 일을 매부터 드신다.^*

5. 크게 잘못한 일도 아닌데 나에게 짜증을 내거나 화풀이를 하시곤 한다.^*

6. 크게 잘못한 일도 아닌데 술에 취해 나를 때린 적이 있다.^*

7. 나를 다른 친구나 다른 형제들과 비교해서 야단치시곤 한다.^*

8. 부모님은 나에게 모욕적인 말로 심하게 꾸짖곤 하신다.^*

9. 부모님이 기대하시는 만큼 하지 못하면 심하게 비난하거나 말도 하지 않으신다.^*

10. 내가 잘못 했을 때 나를 집 밖으로 내쫓는다.^*

11. 죽고 싶을 만큼 상처가 되는 말로 야단치신 적이 있다.^*

12. 부모님이 다른 형제만 더 좋아하시고 나를 싫어하시는 것 같다.^*

13. 학교가 끝난 후 내가 집에 늦게 돌아와도 부모님은 상관하지 않으신다.^*

14. 식사 때가 되었는데도 나에게 밥을 챙겨주지 않은 적이 있다.^*

15. 내가 아플 때도 부모님은 신경을 써 주지 않는다.^*

16. 우리 부모님은 나와 대화시간을 거의 갖지 않으신다.^*

17. 우리 부모님은 나와의 약속을 잊거나 무관심할 때가 있다.^*

18. 부모님은 나만 놔두고 외출하여 밤늦게 까지 집을 본 적이 있다.^*

19. 내가 어떤 친구들과 무엇을 하며 놀든지 상관하지 않으신다.^*

1. 내가 공부하고 있는 내용 중 어려운 부분이 있을 때, 그것을 이해하기 위해 따로 시간을 내어 공부한다.^*

2. 나는 수업시간에 선생님의 말씀을 주의 깊게 듣는다.^*

3. 나는 수업시간에 배우고 있는 학습내용을 이해할수 있다.^*

4. 나는 선생님이 내주신 어려운 과제를 잘 해결할 수 있다.^*

5. 우리 학교 친구들은 나를 잘 이해해 준다.^*

6. 우리 학교 친구들은 내가 외로울 때 나를 위로해 준다.^*

7. 나는 우리 학교 친구들과 방과 후에도 어울린다.^*

8. 우리 학교의 친구들은 나를 존중하고 배려해 준다.^*

9. 학교생활에 어려운 문제가 생겼을 때 찾아가서 의논할 선생님이 있다.^*

10. 우리학교 선생님들은 나에게 친절하시다.^*

11. 나는 우리학교 선생님들이 좋다.^*

1. 기분이 우울했다.^*

2. (세상에 홀로 있는 듯한) 외로움을 느꼈다.^*

3. 슬픈 기분이 들었다.^*

4. 행복했다.^*

5. 즐겁게 지냈다.^*

6. 입맛이 없어서 별로 먹고 싶은 기분이 안 들었다.^*

7. 내가 하는 모든 일이 힘겹게 느껴졌다.^*

8. 잠을 제대로 자지 못했다.^*

9. 하루하루 지내기가 힘들었다.^*

10. 사람들이 나를 싫어한다고 느꼈다.^*

11. 사람들이 나에게 잘 대해 주지 않았다. ^*

1. 나는 늘 내가 어떻게 느끼는지에 대해 혼란스럽다.^*

2. 나는 내 느낌을 이해할 수가 없다.^*

3. 나는 내가 어떤 느낌을 느끼는지에 대해 혼란스러울 때가 없다.^*

4. 때때로 나는 나의 느낌이 무엇인지를 구별할 수 없다.^*

5. 나는 쉽게 감정을 느낀다. ^*

6. 나는 대부분 내가 어떻게 느끼는지에 대해 안다.^*

7. 나는 결코 내가 어떻게 느끼고 있는지를 알 수 없다.^*

8. 나는 거의 늘 내가 어떻게 느끼는지를 정확히 안다.^*

9. 나는 보통 내 느낌들에 대해 매우 명확하다.^*

10. 나는 대체로 나의 느낌을 안다.^*

11. 나의 신념과 의견들은 어떻게 느끼느냐에 따라 늘 변한다.^*

12. 내 자신에 대한 나의 생각들이 불일치 할 때가 있다.^*

13. 내 자신에 대한 생각이 날마다 변한다. ^*

14. 내가 누구인가를 생각하는 데에 많은 시간을 보낸다.^*

15. 나는 겉으로 드러난 모습과는 많이 다른 것 같다.^*

16. 과거에 내가 어떤 사람이었는지 잘 모르겠다.^*

17. 내 성격의 모순적인 면 때문에 갈등을 경험하는 일이 거의 없다.^*

18. 때때로 내 자신보다 다른 사람에 대해 더 잘 안다고 생각한다.^*

19. 내 자신에 대한 나의 생각이 매우 자주 바뀌는 것 같다.^*

20. 내 성격에 대한 나의 설명은 날마다 달라진다.^*

21. 내가 실제로 누구인지를 다른 사람에게 설명할 수가 없다.^*

22. 나는 내가 누구이며 어떤 사람인가에 대해 잘 알고 있다.^*

23. 내가 원하는 것을 잘 모르기 때문에 어떤 결정을 내리기 어려울 때가 있다.^*

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