1. 귀하의 성별은 무엇입니까?^*

2. 귀하의 현재 나이는 어떻게 되십니까?(숫자로 적어주시기 바랍니다.) ^*

3. 귀하의 현재 거주지역은 어디입니까?^*

※ 다음은 사랑하는 연인과의 이별로 연인관계가 끝난 경험에 대해 묻는 질문들입니다.
이때의 이별은 그동안의 연애 경험 중 가장 중요하고 의미 있던 관계에서 이별을 경험한 상황을 의미합니다.
가장 중요하고 의미 있던 관계에서 이별한 상황을 떠올리며, 아래의 질문에 응답해주십시오.

1. 연인과 헤어진 경험이 있습니까?^*

2. 그 연인과 이별 후 얼마나 고통스럽고 괴로웠습니까?^*

3. 그 연인과의 교제 기간은 얼마나 됩니까? ^*

4. 그 연인과 헤어진 지 얼마나 되었습니까?^*

5. 그 연인과 헤어지는데 있어 주도적인 역할을 한 사람은 누구입니까?^*

6. 그 연인과의 관계에서 누가 먼저 헤어지자고 했습니까?^*

7. 그 연인과 헤어진 후, 주위에서 자신이 의지하고 도움을 받을 수 있는 사람이 있었습니까?^*

8. 위에서 답한 이별 경험 이후 새로운 연인이 생겼습니까?^*

※ C. 지금까지 살아오면서 당신이 경험한 가장 중요하고 의미 있었던 관계에서의 이별 경험으로 인해 일어날 수 있는 결과들이 아래 문항에 들어있습니다.
잘 읽고 이별 경험 이후 자신에게 해당했던 것들을 정도에 따라 표시해주시기 바랍니다.

1. 나는 인생에서 무엇이 중요한지에 대한 생각이 바뀌었다.^*

2. 나는 새로운 것에 관심을 갖게 되었다.^*

3. 영적, 정신적 세계에 대한 이해가 더 커졌다.^*

4. 어려운 일이 생겼을 때, 다른 사람들에게도 의지할 수 있게 되었다.^*

5. 내 삶에 대한 새로운 계획이 생겼다.^*

6. 나는 타인과의 관계에서 더 큰 친밀감을 느끼게 되었다.^*

7. 나는 어려움을 극복할 수 있다는 확신을 갖게 되었다.^*

8. 나는 내 삶을 통해 더 가치있는 일들을 할 수 있게 되었다.^*

9. 나는 내 삶에서 경험하게 되는 것들을 더 잘 받아들일 수 있게 되었다.^*

10. 나는 매일 매일에 대해 더 감사하게 되었다.^*

11. 나는 다른 사람에 대한 정이 더 깊어지게 되었다.^*

12. 나는 사람들에게 더 정성을 기울이게 되었다.^*

13. 나는 변화가 필요하다고 생각되는 일은 단지 생각으로만 그치지 않고 행동으로 옮기게 되었다.^*

14. 나는 종교적인 믿음이 더 깊어졌다.^*

15. 나는 생각했던 것보다 내 자신이 강하다는 것을 알게 되었다.^*

16. 나는 이웃의 필요성을 이전보다 더 인정하게 되었다.^*

※ D. 다음 문항들은 자신이 사랑하는 대상(현재나 과거의 연인)에 대해 어떻게 느끼는지에 관한 것입니다.

여기에서 중요한 점은 특정한 사랑 관계(연인 관계)뿐만 아니라 일반적으로 자신이 사랑 관계(연인 관계)들에서 어떻게 경험하는가입니다.

문항들을 잘 읽고 각 문장이 자신의 경험과 일치 혹은 불일치하는 정도를 해당 숫자에 표시해 주시기 바랍니다.

1. 내가 마음 속 깊이 어떻게 느끼는지를 연인에게 드러내지 않는 편이다.^*

2. 연인으로부터 버림받을까봐 걱정한다.^*

3. 나는 연인과의 관계가 친밀할 때 매우 편안하다.^*

4. 내가 맺는 관계들에 대해 걱정을 많이 한다.^*

5. 연인이 가까이 다가오기만 하면 나는 물러서게 된다.^*

6. 내가 연인에게 관심을 갖는 것만큼 그 사람이 내게 관심이 없을까봐 걱정한다.^*

7. 연인이 내게 너무 가까워지려고 하면 나는 불편해진다.^*

8. 연인과 헤어지게 될까봐 걱정을 많이 한다.^*

9. 연인에게 내 모든 것을 보여주는 것이 편하지 않다.^*

10. 내가 연인에 대해 느끼는 만큼 그 사람도 내게 강한 감정을 갖기를 바란다.^*

11. 나의 마음은 연인과 가까워지고 싶은데 실제로는 늘 주저한다.^*

12. 나는 연인과 완전히 하나 되고 싶을 때가 많은데, 그러면 상대방은 겁을 내며 멀어져 간다.^*

13. 연인과 너무 가까워지면 불안하다.^*

14. 나는 혼자 있게 될까봐 걱정한다.^*

15. 나의 개인적인 생각과 감정을 연인과 편안하게 나눌 수 있다.^*

16. 사람들과 매우 가까워지고 싶은 나의 바람은 때로 사람들을 겁먹게 해서 멀어지게 한다.^*

17. 나는 연인과 지나치게 가까워지는 것을 피하려 한다.^*

18. 내게는 연인이 나를 사랑하고 있다는 확인이 늘 필요하다.^*

19. 나는 비교적 쉽게 연인과 가까워진다.^*

20. 때로 나는 연인에게 조금 더 감정을 표현하고 조금 더 우리 관계에 몰두하라고 강요한다는 생각이 든다.^*

21. 나는 연인에게 의지하는 것이 어렵다.^*

22. 나는 버림받는 것에 대해 별로 걱정하지 않는다.^*

23. 나는 연인과 지나치게 가까워지지 않는 것을 선호한다.^*

24. 연인의 관심을 끌지 못할 때, 나는 짜증나거나 화가 난다.^*

25. 나는 연인에게 모든 이야기를 다 한다.^*

26. 나의 연인은 내가 원하는 만큼 나와 가까워지고 싶어하지 않는다는 생각이 든다.^*

27. 나는 대체로 내 문제와 고민을 연인과 의논한다.^*

28. 사귀는 사람이 없을 때 나는 불안하고 불안정해진다.^*

29. 나는 연인에게 의지하는 것이 편하다.^*

30. 내가 원하는 만큼 연인이 내 옆에 있어주지 않으면 좌절감을 느낀다.^*

31. 나는 연인에게 거리낌 없이 위로와 충고와 도움을 청한다.^*

32. 내가 필요로 할 때 연인이 없으면 좌절감을 느낀다.^*

33. 힘들 때는 연인에게 의지하는 것이 도움이 된다.^*

34. 연인이 나를 인정하지 않을 때, 내 자신에 대해 정말 기분이 나빠진다.^*

35. 나는 위로와 안심 등 많은 것들을 연인에게 의지한다.^*

36. 연인이 나를 떼어놓고 시간을 보내면 화가 난다.^*

※ E. 다음 질문을 읽고, 자신에게 가장 알맞다고 생각하는 번호에 표시해 주시기 바랍니다.

1. 어린 시절 경험과 비슷한 장면이나 소리, 냄새를 만나면 좋은 추억이 떠오른다.^*

2. 과거에 한 행동을 자주 후회한다.^*

3. 매일 아침마다 그날의 계획을 미리 세워야 한다.^*

4. 나의 과거를 되돌아보는 일은 즐겁다.^*

5. 어떤 일을 성취하고 싶으면, 목표를 세우고 그 목표를 달성하기 위한 구체적인 계획을 생각한다.^*

6. 전체적으로 볼 때, 나의 과거에는 나쁜 일보다 좋은 일이 더 많았다.^*

7. 일어날 일은 어차피 일어날 테니 내가 하는 일은 무엇이든 소용이 없다.^*

8. 나의 좋았던 옛 시절에 대해 이야기하기를 좋아한다.^*

9. 고통스러운 과거 일이 자꾸 기억난다.^*

10. 좋은 시절의 행복한 추억들이 쉽게 떠오른다.^*

11. 오늘 하루를 최대한 충실히 살려고 노력한다.^*

12. 친구나 윗사람과 약속한 일을 제 시간에 마무리한다.^*

13. 인생을 즐기는 것이 중요하다.^*

14. 과거에 하지 말았어야 하는 실수를 저지른 적이 있다.^*

15. 일을 제시간에 마무리 짓는 것보다 그 일을 즐기는 것이 더 중요하다고 생각한다.^*

16. 어린 시절에 대한 향수가 있다.^*

17. 모험은 내 인생을 지루하지 않게 한다.^*

18. 목표에 집착하는 것보다는 인생의 여정을 즐기는 것이 더 중요하다.^*

19. 내가 기대하던 대로 이루어지는 일이 거의 없다.^*

20. 어린 시절의 나쁜 기억을 잊을 수가 없다.^*

21. 목표, 결과, 실적을 생각하면 일하는 과정의 즐거움이 사라진다.^*

22. 세상의 일이 너무 자주 바뀌어서 미래계획을 제대로 세울 수 없다.^*

23. 내 인생은 내가 통제할 수 없는 힘에 지배받고 있다.^*

24. 미래를 내 힘으로 조절할 수 없기 때문에 미래를 걱정하는 것은 아무런 의미가 없다.^*

25. 꾸준히 일해서 정해진 기간 내에 마무리한다.^*

26. 흥미진진한 삶을 위해서 모험도 감수한다.^*