본인 이름을 쓰세요 (서명)^*

법정대리인 동의서
-보호자와의 관계(부/모 등)를 기입하세요.

보호자의 성함, 보호자와의 관계 두 가지 다 기입하여야 합니다.^*

1. 당신의 성별은 무엇인가요?^*

2. 당신의 만 나이를 써주세요. (만__세)^*

3. 당신은 몇 학년인가요? (고등학교)^*

4. 지난 1년간, 당신의 학업 성적은 평균적으로 어느 정도인가요?^*

5. 최근 한 달간, 당신이 느낀 전반적인 스트레스 수준은 어느 정도였나요?^*

6. 현재 가정의 경제 수준은 어떤가요?^*

7. 현재 사는 거주 지역이 어디인가요?^*

본 연구에서 '고카페인 음료'란 식품의약품안전처에서 정의한 카페인 함량이 ml당 0.15mg 이상 함유된 음료를 말하는 것으로, 아래와 같이 고카페인 섭취 주의 문구가 표시되어 있는 음료를 포함합니다. 

1. 최근 1개월간, 고카페인 음료를 단 한번이라도 섭취해 본적이 있나요?^*

아래의 문항들은 고카페인 음료를 섭취해 본적 있는 분들 한해서만 응답해 주시면 됩니다.
1번 문항에서 아니요를 선택하신 분들은 11번 문항까지는 응답하지 마시고, 다음을 선택하여 응답하여 주시기 바랍니다.

2. 지난 1개월간 고카페인 음료를 마시는 빈도는 어느 정도였나요?

3. 고카페인 음료를 마시는 날, 평균적으로 몇 캔(잔) 정도 마십니까?

4. 다음 중 자주 섭취하거나 특별히 좋아하는 고카페인 음료는 어떤 건가요? (복수 선택 가능)

5. 지난 1개월 동안, 고카페인 음료 섭취를 줄이려고 했지만 실패한 적이 있다.

6. 고카페인 음료 때문에 수면 부족이나 신체적 불편함이 생겼음에도 계속 마셨다.

7. 지난 1개월 동안, 고카페인 음료 때문에 수업 집중‧과제 수행‧대인관계 등 일상생활에 영향을 받은 적이 있다.

8. 학업 스트레스, 불안, 좌절감 등 부정적 감정을 일시적으로 완화하기 위해 고카페인 음료를 마신 적이 있다.

9. 피로를 해소하기보다 잠을 억지로 참거나, 집중력을 높이기 위해 고카페인 음료에 의존한 적이 있다.

10. 머릿속이 복잡하거나 불편한 생각이 떠오를 때, 이를 피하거나 진정시키기 위해 고카페인 음료를 마신 적이 있다.

11. 고카페인 음료 섭취 후 한 번이라도 경험해 본 항목 모두 체크하세요.

일반적인 고카페인 음료에는 다음과 같은 증상이 있습니다. 
만약 섭취 후 심한 가슴통증, 실신, 호흡곤란을 경험했다면 즉시 의료기관에 연락하시기 바랍니다. 

1. 공부에 매진해도 성적이 오르지 않으면 마음이 괴롭다. ^*

2. 성적이 잘 나오지 않으면 나에게 화가 난다.^*

3. 성적을 생각하면 갑자기 가슴이 답답해진다. ^*

4. 성적이 떨어질 것 같아 불안하다. ^*

5. 목표는 높은데 내 성적은 매우 낮은 것 같아 우울하다.^*

6. 수업시간이 되면 가슴이 답답해지고 무언가에 쫓기는 듯한 기분이 든다.^*

7. 수업시간이 되면 무언가를 때려 부수고 싶은 기분이 든다.^*

8. 수업 시간이 되면 책을 찢고 싶은 기분이 든다.^*

9. 수업 듣는 것보다 차라리 혼자 공부하는 것이 나은 것 같아 짜증난다.^*

10. 수업 시간에 이해하기 어려운 부분이 많아 괴롭다.^*

11. 해야 할 공부 양이 많아 답답하다.^*

12. 점점 어려워지는 공부로 인해 두렵다.^*

13. 공부를 해야 하는 이유를 모른 채 공부를 하기 때문에 가슴이 답답하다.^*

14. 각 과목마다 효율적인 공부 방법을 몰라서 가슴이 답답하다.^*

15. 공부를 해야 하지만 하기 싫다.^*

16. 과외수업(학업)에서 수업시간이 길다.^*

17. 과외수업(학원)에서 시험을 자주 친다.^*

18. 과외수업(학원)을 같이 하는 친구들과 성적으로 경쟁의식이 있다. ^*

19. 과외수업(학원)으로 인해 성적이 오를 것이라는 부모님의 기대가 크다.^*

20. 부모님은 내가 원하지 않는 과외수업(학원)을 받도록 요구하신다.^*

1. 내가 사랑과 보살핌을 받고 있다고 느끼게 해준다.^*

2. 내가 고민되는 문제에 대해 이야기하면 기꺼이 들어줄 것이다.^*

3. 함께 있으면 친밀감을 느끼게 해준다.^*

4. 내가 마음 놓고 의지할 수 있는 사람이라고 생각한다.^*

5. 항상 나의 일에 관심을 갖고 걱정해 준다고 생각한다.^*

6. 내가 결단을 내리지 못하고 망설일 때에 격려해 주고 용기를 줄 것이다.^*

7. 내가 기분이 좋지 않을 때 나의 감정을 이해하고 기분을 전환시켜 주려고 할 것이다. ^*

8. 내가 취한 행동의 옳고 그름을 객관적으로 평가해 준다고 생각한다. ^*

9. 내가 그에게 필요한 가치있는 존재임을 인정하고 알게 해준다고 생각한다.^*

10. 내가 하고자 하는 일에 자부심을 가질 수 있도록 나의 일을 인정한다고 생각한다.^*

11. 나를 인격적으로 존중해 준다고 생각한다. ^*

12. 내가 잘했을 때 칭찬을 아끼지 않는다.^*

13. 나의 의견을 존중해 주고 대체로 긍정적으로 받아들인다고 생각한다.^*

14. 내가 중요한 선택을 해야 할 때 충고와 조언을 해줄 것이다.^*

15. 내게 생긴 문제의 원인을 찾는데 도움이 되는 정보와 지식을 제공해준다.^*

16. 내가 모르거나 이해할 수 없는 사실에 대해 알게 해준다고 생각한다.^*

17. 내가 현실을 이해하고 잘 적응할 수 있도록 건전한 충고를 해준다고 생각한다.^*

18. 대체로 내가 배울 점이 많은 존경할 만한 사람이라고 생각한다.^*

19. 내가 어려운 상황에 직면하면 현명하게 대처할 수 있는 방안을 제시해 줄 것이다.^*

20. 내가 필요로 하는 돈이나 물건 등에 대해 최선을 다해 마련해 줄 것이다.^*

21. 내가 도움이 필요할 때 직접 또는 간접적으로 도와줄 것이다.^*

22. 나의 일에 대가를 바라지 않고 최선을 다해 도와준다고 생각한다.^*

23. 내가 필요로 할 때 부모님이 소유한 것들을 빌려줄 것이다.^*

24. 내가 요청할 때마다 기꺼이 시간을 내주고 응해 줄 것이다. ^*

1. 그 일이 내 잘못이라고 생각한다.^*

2. 그 상황에서 일어난 나의 감정을 되짚어 생각한다.^*

3. 내가 겪은 일에 대해 어떤 느낌이 드는지 자주 생각한다. ^*

4. 내가 겪은 일이 얼마나 끔찍한지에 대해 계속 생각한다. ^*

5. 그 일이 일어난 것은 다른 사람의 책임이라고 생각한다.^*

6. 나는 다른 사람들보다 훨씬 더 나쁜 경험을 했다는 생각을 자주 한다.^*

7. 기본적으로 그 일의 원인이 분명히 나한테 있다고 생각한다. ^*

8. 기본적으로 그 일의 원인이 다른 사람에게 있다고 생각한다.^*

9. 그 상황이 얼마나 끔찍했는지 계속해서 생각한다.^*

10. 그 일에 대해 책임져야 할 사람은 나라고 생각한다.^*

11. 나는 내가 겪었던 일에 관한 생각과 감정에 빠져있다.^*

12. 내가 겪은 일은 사람으로서 경험할 수 있는 최악의 것이었다는 생각을 자주 한다. ^*

13. 나는 그 일에 대해 남들이 잘못한 점을 알고 있다.^*

14. 나는 그 일이 다른 사람 잘못이라고 생각한다.^*

15. 나는 그 문제에 내가 저지른 실수를 생각한다.^*

16. 내가 겪은 일에 대해 내가 왜 이렇게 느끼는지 알고 싶다.^*

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