1. 귀하의 연령은?^*

2. 귀하의 최종 학력은?^*

3. 귀하의 종교는?^*

4. 귀하의 결혼 여부는?^*

5. 귀하의 건강상태는?^*

6. 귀하의 직업은? ^*

7. 귀하의 월 평균 가구소득 수준은?^*

8. 자녀는 몇 명 유무?^*

9. 현재 양육 또는 간병부담이 있으십니까?^*

10. 배우자 또는 가족과 함께 거주하고 계십니까?^*

1. 우리 가족은 하루에 한번 이상 서로의 안부를 묻는다.^*

2. 우리 가족은 힘든 일이 있을 때 서로 기댈 수 있다.^*

3. 나는 가족과 함께 있을 때 편안함과 안정감을 느낀다.^*

4. 우리 가족은 기쁜 일이 있을 때 함께 기뻐해 준다.^*

5. 나는 가족이 정서적으로 서로를 지지한다고 느낀다.^*

6. 가족과 갈등이 생기면 대화를 통해 해결하려고 한다.^*

7. 가족과 일상적인 고민이나 걱정을 자주 나눈다.^*

8. 중요한 결정을 내릴 때 가족과 충분히 상의한다.^*

9. 내 의견을 가족에게 편하게 말할 수 있다.^*

10. 가족의 말을 경청하고 이해 하려고 노력한다.^*

11. 우리 가족은 문제가 생기면 함께 해결 방안을 모색한다.^*

12. 예상치 못한 일이 생기면 가족이 먼저 모여서 논의 한다.^*

13. 가족은 위기 상황에서 서로 역할을 나눠 해결하려 한다.^*

14. 문제 상황에서 감정보다 해결책에 집중하려고 한다.^*

15. 갈등 상황에서도 가족은 쉽게 무너지지 않는다.^*

16. 우리 가족은 기본적인 생활규범을 공유하고 있다.^*

17. 중요한 결정에 있어 비슷한 가치를 지닌다.^*

18. 가족 구성원 간에 삶의 우선순위에 대한 이해가 있다.^*

19. 공동의 목표를 설정하고 실천하려 노력한다.^*

20. 가족 내에서 윤리적 기준이 일관되게 적용한다.^*

1. 최근 들어 슬픈 기분이 자주 든다.^*

2. 무기력함을 자주 느낀다.^*

3. 희망이 없다는 생각이 든다.^*

4. 감정 기복이 심하고 우울한 날이 많다.^*

5. 자주 이유 없이 눈물이 난다.^*

6. 나는 인생이 즐겁다고 느낀다.^*

7. 요즘 활력이 넘친다고 느낀다.^*

8. 내 일상에 만족감을 느낀다.^*

9. 나는 삶에 대한 의욕이 있다.^*

10. 매일 아침을 기분 좋게 시작한다.^*

11. 다른 사람들과의 관계가 불편하게 느껴진다.^*

12. 사람들과 어울리고 싶지 않다.^*

13. 타인에게 쉽게 짜증이 난다.^*

14. 주변 사람들과 거리를 두고 싶다.^*

15. 사회적 활동에 흥미가 없다.^*

16. 식욕이 없거나 과식하게 된다.^*

17. 수면에 문제가 있다.(과다수면 또는 불면)^*

18. 몸이 자주 피곤하고 지친다.^*

19. 두통, 위장 장애 등 신체 증상이 있다.^*

20. 건강이 나빠진 느낌이 든다.^*

1. 가족이나 친구는 내가 힘들 때 감정적으로 위로해준다.^*

2. 슬플 때 나를 진심으로 위로해주는 사람이 있다.^*

3. 기쁜 일이 생기면 함께 기뻐해 주는 사람이 있다.^*

4. 내 이야기를 공감하며 들어주는 사람이 있다.^*

5. 외로움을 느낄 때 함께 있어주는 사람이 있다.^*

6. 곤란한 상황에서 실질적인 도움을 줄 사람이 있다.^*

7. 갑작스러은 일이 생기면 도와줄 사람이 있다.^*

8. 집안일이나 일을 도와주는 사람이 있다.^*

9. 경제적으로 어려울 때 도움을 요청할 수 있는 사람이 있다.^*

10. 필요할 때 도움을 받을 수 있는 사회적 자원이 있다.^*

11. 나는 문제 상황에서 조언을 해줄 수 있는 사람이 있다.^*

12. 나는 복잡한 상황에서 방향을 제시해 주는 사람이 있다.^*

13. 나는 중요한 결정을 내릴 때 상담할 수 있는 사람이 있다.^*

14. 나는 새로운 정보를 알려줄 수 있는 사람이 주변에 있다.^*

15. 나는 내가 처한 문제에 대해 구체적인 해결책을 제시한다.^*

16. 나는 내가 하는 일에 대해 솔직한 평가를 해주는 사람이 있다.^*

17. 나는 잘한 점과 부족한 점을 객관적으로 알려주는 사람이 있다.^*

18. 나는 내가 성장할 수 있도록 비판적 조언을 해주는 사람이 있다.^*

19. 나는 나의 태도나 행동에 피드백을 해주는 사람이 있다.^*

20. 나는 나의 장점과 단점을 솔직히 말해주는 사람이 있다.^*

1. 나는 내가 어떤 상황에서 가장 편안함을 느끼는지 알고 있다.^*

2. 나는 나의 장점과 단점을 비교적 객관적으로 알고 있다.^*

3. 나는 감정이 변할 때 그 이유를 설명할 수 있다.^*

4. 나는 나에게 중요한 가치가 무엇인지 인식하고 있다.^*

5. 나는 위기 상황에서도 내가 어떤 선택을 할지 예측할 수 있다.^*

6. 나는 가정,학교(직장) 등에서 나의 역할을 잘 이해하고 있다.^*

7. 나는 사회에서 기대하는 역할에 대해 자주 생각해 본다.^*

8. 나는 나의 역할에 책임감을 가지고 행동하려고 한다.^*

9. 역할이 충돌할 때 스스로 우선순위를 판단할 수 있다.^*

10. 다른 사람과의 관계 속에서 나의 정체성을 지키려고 노력한다.^*

11. 나는 인생에서 이루고 싶은 명확한 목표가 있다.^*

12. 나는 나의 목표를 달성하기 위해 구체적인 계획을 세우고 있다.^*

13. 나는 내삶에 있어 장기적인 방향과 목적의식을 가지고 있다.^*

14. 나는 나의 삶이 의미 있고 가치 있는 방향으로 나아가고 있다.^*

15. 나는 예상치 못한 상황에서도 내 목표에 맞춰 행동하려고 한다.^*

16. 나는 나만의 신념이나 철학이 삶에 명확한 기준이 된다고 생각한다.^*

17. 나는 어떤 상황에서도 내 가치관에 따라 행동하려 한다.^*

18. 나는 나의 행동이 다른 사람에게 미치는 영향을 고려하여 선택한다.^*

19. 나는 사회적 규범보다는 나의 신념에 따라 판단을 내리는 편이다.^*

20. 나는 삶의 중요한 결정에서 나의 가치관을 기준으로 삼는다.^*