1. 담배는 암을 일으키는 여러 물질이 들어 있다.^*

2. 담배를 조금씩 피는 것은 건강에 해롭지 않다.^*

3. 담배를 계속 피우면 안정감을 준다.^*

4. 청소년 흡연은 산소 공급을 방해하여 두통, 저산소증, 학습 능력 저하를 가져온다.^*

5. 순한 담배를 피우면 질병의 위험이 감소한다.^*

6. 담배를 피우면 체중이 감소한다.^*

7. 담배는 스트레스를 해소한다.^*

8. 내가 흡연하면 남의 건강을 해친다.^*

9. 니코틴, 타르, 일산화탄소는 건강에 해로운 담배 성분이다.^*

10. 흡연하는 여성은 불임, 유산, 자궁 외 임신 확률이 더 높다.^*

11. 임신 중 담배를 피우면 아이의 뇌가 작아진다.^*

12. 담배를 피우면 치아가 누렇게 변하고 입에 냄새가 난다.^*

13. 운동할 때 담배를 피우면 숨쉬기가 더 편리하다.^*

14. 흡연은 일찍 시작할수록 건강 피해가 더 크다.^*

15. 담배를 피우고 나면 바로 맥박이 빨라진다.^*

1. 나는 걱정이나 고민이 있으면 가족(부모, 아내, 남편, 형제, 자매 등)과 상의해서 결정한다.^*

2. 우리 식구는 문제를 터놓고 이야기하는 편이다.^*

3. 우리 식구는 많이 이해하고 사랑한다.^*

4. 내 생각이나 느낌, 밖에서 생긴 일 등을 집안에서 자주 이야기한다.^*

5. 친구나 이웃과 비교하면 우리 식구는 화목하고 정답게 지내고 있다.^*

6. 내가 밖에 있을 때 가족(모, 아내, 남편, 형제, 자매 등)은 내가 어디에 있는지를 안다.^*

7. 가족(부모, 아내, 남편, 형제, 자매 등)은 내가 언제 집에 돌아오는지 정확히 안다.^*

8. 일이 있어 집에 늦게 들어갈 때는 항상 미리 연락한다.^*

9. 내가 만약 약물이나 비행이나 나쁜 짓을 하면 가족(부모, 아내, 남편, 형제, 자매 등)은 금방 알 것이다.^*

1. 흡연자는 대개 사회에 좋지 않게 비친다. ^*

2. 사회는 대개 흡연자에게 좋지 않은 태도를 보여주고 있다.^*

3. 사회는 대개 흡연자를 결점이 있는 사람으로 본다.^*

4. 사회 구성원은 대개 흡연자를 기피한다.^*

5. 사회는 흡연자를 편견에 따라 대우한다.^*

6. 내 흡연은 주변 사람들에게 좋지 않은 영향을 미친다.^*

7. 이 사회에서 흡연자인 나는 달갑지 않은 존재이다.^*

8. 흡연은 결점이라고 생각한다.^*

9. 내가 흡연하는 것 때문에 다른 사람들이 나를 피하는 것은 당연하다.^*

10. 흡연하면 지성인이 아니라고 느낀다.^*

1. 스트레스를 받을 때도 금연 자신감이 있다.^*

2. 술을 마셔도 금연 자신감이 있다.^*

3. 불안하거나 긴장할 때도 금연 자신감이 있다. ^*

4. 다른 사람이 담배를 피워도 금연 자신감이 있다.^*

5. 6개월 이상 금연 자신감이 있다.^*

6. 담배를 피우라고 제안했을 때 거절할 만큼 금연 자신감이 있다.^*

1. 금연은 화나게 난다.^*

2. 금연은 짜증이 나게 한다. ^*

3. 금연은 약이 오르게 한다.^*

4. 금연은 담배 외 다른 것을 선택하지 못하게 한다.^*

5. 금연은 다른 생각이나 결정을 하지 못하게 한다.^*

6. 금연은 나에게 압력으로 다가온다.^*

1. 나는 한 달(혹은 몇 개월) 안에 담배를 확실히 끊을 의향이 있다.^*

2. 나는 당분간 금연하겠다.^*

3. 나는 평생 금연하겠다.^*

1. 귀하의 흡연 경력은 얼마나 되십니까?^*

2. 귀하의 하루 평균 흡연량은 얼마나 됩니까?^*

3. 현재 귀하와 함께 거주하는 가족 중 흡연하는 사람이 있습니까?^*

4. 최근 1년 동안, 담배를 끊기 위해 24시간 이상 금연을 시도한 적이 있습니까?^*

5-1. 지금까지 금연을 시도한 횟수는 몇 회 정도입니까?

5-2. 금연 시 경험한 증상은 무엇이었습니까?

5-3. 금연에 실패한 주된 이유는 무엇입니까?

1. 귀하의 최종 학력은 무엇입니까?^*

2. 현재 귀하께서 종사하고 계신 직업은 무엇입니까?^*

3. 귀하 가구의 현재 거주 중인 가구원 수는 몇 명입니까?^*

4. 귀하의 현재 가구의 경제상황은 어느 정도라고 생각하십니까?^*

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