1. 나는 이 설명서를 읽었으며 조사원과 이에 대하여 의논하겠습니다.
2. 나는 위헌과 이득에 관하여 들었으며 나의 질문에 만족할 만한 답변을 얻었습니다.
3. 나는 이 연구에 참여하는 것에 대하여 자발적으로 동의합니다.
4. 나는 이 연구에서 얻어진 나에 대한 정보를 현행 법률 규정이 허용하는 범위 내에서 연구자가 수집하고 처리하는 데 동의합니다
5. 나는 담당 연구자나 위임 받은 대리인이 연구를 진행하거나 결과 관리를 하는 경우와 보건 당국이 실태 조사를 하는 경우에는 비밀로 유지되는 나의 개인 신상 정보를 직접적으로 열람하는 것에 동의합니다.
6. 나는 언제라도 이 연구의 참여를 철회할 수 있고 이러한 결정이 나에게 어떠한 해도 되지 않을 것이라는 것을 알고 있습니다.
7. 나의 서명은 이 연구의 참여에 동의 하였다는 것을 의미한다는 것을 이해하고 있습니다.^*

1. 귀하의 성별은 무엇입니까?^*

2. 귀하의 연세는 어떻게 되십니까?^*

3. 현재 혼자 거주하고 계십니까?^*

3-1. 혼자 거주하고 계시지 않으시다면 함께 거주하는 사람을 적어주세요.

4. 귀하는 학교를 어디까지 마치셨습니까?^*

5. 귀하의 혼인상태는 어떻게 되십니까?^*

6. 귀하의 주소를 기입하여 주십시오. ^*

7. 해당되는 월평균 가구 소득을 체크해 주세요. ^*

8. 현재 근로를 하십니까?^*

9. (질병여부) 현재 앓고 있거나 치료 받고 있는 질병이 있습니까?
귀하 개인의 주관적인 판단이 아니라 의사로부터 받은 기준으로 응답해주십시오.^*

9. 다른 질병의 경우 구체적으로 적어주십시오.

10. 다음은 건강관련 삶의 질과 관련한 질문들입니다. 아래의 항목들에 대해 귀하께서는 어디에 해당되는지 응답해 주십시오

운동능력^*

자기관리 ^*

일상활동
(일, 공부, 가사일, 가족 또는 여가활동)^*

통증/불편감^*

불안/우울^*

신체 이미지

1) 노인들은 노화로 인한 신체 변화를 자연스럽게 받아들인다^*

2) 노인들은 외모에 신경 쓰지 않는다^*

3) 노인들은 외모가 매력적이지 않다^*

4) 노인들은 나이든 모습 때문에 불이익을 받는다^*

가족

5) 노인들은 가족과 다른 사람들을 친절하게 대한다^*

6) 노인들은 자녀에게 부담이 된다^*

7) 노인들은 가정 내 역할이 미미하다^*

8) 노인들은 집이나 방 등 자기 주위를 청결하게 관리한다^*

9) 노인들은 아이들을 잘 돌본다^*

10) 노인들은 가정에서 무료한 일상을 보내는 경향이 있다^*

교육

11) 노인들을 위한 학습기회는 제한적이다^*

12) 노인들을 대상으로 한 교육기관과 장소가 적다^*

13) 노인들은 새로운 것을 배우고자 하는 열정이 높다^*

14) 노인들은 배우기에 나이가 많다^*

노동시장

15) 노인들은 연륜만큼 일에 대한 숙련도가 높다^*

16) 노인들은 젊은 근로자들에 비해 일의 생산성이 낮다^*

17) 노인들은 새로운 업무에 적응하기 힘들다^*

18) 노인들은 나이가 많다는 이유로 채용상 불이익을 받는다^*

19) 노인들은 나이가 많다는 이유로 업무에서 배제되거나 퇴직 등의 압력을 받는다^*

20) 노인들은 동일한 업무를 하는 젊은 근로자들에 비해 임금수준이 낮다^*

의료

21) 노인들은 건강에 관심이 많고 건강 증진을 위해 노력 한다^*

22) 노인들은 병에 쉽게 걸린다^*

23) 노인들은 다른 연령대에 비해 막대한 의료비가 소요된다^*

24) 의료진은 노인환자보다 보호자와의 상담을 선호한다^*

25) 노인들은 의료진으로부터 무성의한 진료를 받는 경향이 있다^*

복지

26) 노인들은 사회보장제도의 혜택을 받을 권리가 있다^*

27) 노인들은 복지 혜택에 의존하는 경향이 있다^*

28) 사회복지 종사자들은 노인들에게 긍정적인 태도를 가진다^*

매스미디어

29) 노인들은 매스미디어에서 돌봄이 필요한 존재로 묘사된다^*

30) 노인들은 매스미디어에서 정치적 편향성이 두드러지는 것으로 보도된다^*

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