1. 귀하의 연령은 어떻게 되십니까?^*

2. 귀하의 성별을 표시해 주십시오. ^*

3. 귀하의 학력을 표시해 주십시오. ^*

4. 귀하의 결혼상태를 표시해 주십시오. ^*

5. 귀하의 종교를 표시해 주십시오. ^*

6. 귀하의 직업에 표시해 주십시오. ^*

7. 월 평균 개인 소득을 표시해 주십시오. ^*

8. 현재 건강상태에 대한 자신의 생각에 표시해 주십시오.^*

9. 현재 본인의 키와 몸무게를 작성해 주십시오. ^*

다음은 당신의 평소 식습관에 대한 질문들입니다.

문항을 읽고 평소 일상생활에서 당신의 식습관 상태와 가장 비슷하다고 생각되는 해당되는 빈칸에 ○ 표 하십시오.

1. 어떤 음식이 당길 때, 그 음식을 먹게 되면 나는 제어하지 못할 것이다.^*

2. 먹고 싶은 음식을 먹게 되면, 나는 절제하지 못하고 너무 많이 먹게 된다.^*

3. 음식을 당길 때면, 나는 한결같이 어떻게 그 음식을 먹을 수 있을까 궁리하게 된다.^*

4. 나는 하루 종일 먹을 것에 대해 생각하는 것 같다.^*

5. 나는 늘 먹을 것에 집착한다.^*

6. 때로는 무언가를 먹으면, 모든 것이 다 좋아 보인다.^*

7. 먹고 싶던 것을 먹으면 기분이 나아진다.^*

8. 지루하거나 화가 나거나 슬플 때, 나는 무언가 먹고 싶어진다.^*

9. 음식을 먹고 나면, 불안감이 덜해진다.^*

10. 먹고 싶은 음식을 일단 먹기 시작하면, 끝까지 계속 먹는다.^*

11. 먹고 싶은 음식을 먹을 때, 기분이 최고로 좋다.^*

12. 일단 한번 음식을 먹기 시작하면, 멈추기가 어렵다.^*

13. 나는 아무리 애를 써도 먹는 것에 대한 생각을 계속하게 된다.^*

14. 나는 많은 시간 동안 다음에는 또 무엇을 먹을까 생각한다.^*

15. 일단 어떤 음식이 당기면, 그 생각을 하느라 지치게 된다.^*

16. 나는 감정 기복이 있을 때, 더 먹고 싶어진다.^*

17. 뷔페에 가게 되면, 필요 이상으로 많이 먹는다.^*

18. 과식하는 사람과 같이 먹게 되면, 나도 과식하게 된다.^*

19. 음식을 먹을 때 마음이 편안해진다.^*

20. 화가 났을 때, 나는 음식이 당긴다.^*

21. 스트레스 받을 때, 나는 음식이 당긴다.^*

아래에 적혀 있는 문항을 잘 읽으신 후, 지난 2주일 동안에 자신이 느끼고 경험한 문제들 중 각 항목에 해당하는 빈도를 선택해 주십시오.

나는 지난 2주 동안.............................................................

1. 일상적인 활동에서 흥미나 즐거움을 거의 느끼지 못했다.^*

2. 기분이 가라앉거나 우울하거나 희망이 없다고 느꼈다.^*

3. 잠이 들기 어렵거나, 자주 깼거나, 너무 많이 잤다.^*

4. 피곤하거나 기운이 거의 없었다.^*

5. 식욕이 떨어졌거나, 너무 많이 먹었다.^*

6. 자신이 실패자라고 느꼈거나, 자신이나 가족을 실망시켰다고 느꼈다.^*

7. 신문을 읽거나 TV를 보는 것과 같은 일상적인 일에 집중하기 어려웠다.^*

8. 다른 사람들이 눈치 챌 정도로 매우 느리게 움직이거나 말하거나, 반대로 평소보다 훨씬 안절부절 못하거나 과하게 움직였다.^*

9. 자신을 해치거나 죽이는 것이 더 낫겠다고 생각했거나, 그런 생각을 한 적이 있었다.^*

다음 문항들을 여러분들이 일상생활에서 스트레스를 받았을 때 경험할 수 있는 것들입니다.

각 문항을 주의 깊게 읽으면서 오늘을 포함하여 지난 1개월 동안에 어느 정도로 경험했는지를 해당되는 빈칸에 ○ 표 하십시오.

1. 예기치 못한 일이 너무 많이 일어나서 통제할 수 없다고 느꼈다.^*

2. 중요한 생활상의 일들을 통제할 수 없다고 느꼈다.^*

3. 신경이 곤두서 있다고 느꼈다.^*

4. 곤란한 일이 쌓여서 극복할 수 없을 것 같다고 느꼈다.^*

5. 자신의 일상생활을 잘 통제하고 있다고 느꼈다. ^*

6. 화가 나거나 짜증이 났다.^*

7. 일이 자신의 뜻대로 되어가고 있다고 느꼈다.^*

8. 어려움을 잘 대처하고 있다고 느꼈다. ^*

9. 감정적으로 압도당한다고 느꼈다.^*

10. 일상의 짜증스러운 일들을 잘 처리하고 있다고 느꼈다. ^*

다음의 각 문항을 읽고 자신의 의견과 비슷한 곳에 ○ 표 하십시오.

1. 나는 일을 제때 끝낸다.^*

2. 나는 충동적으로 행동하는 경향이 있다.^*

3. 나는 목표를 성취하기 위해 필요한 일을 한다.^*

4. 나는 주의를 쉽게 산만해진다.^*

5. 나는 계획을 세우고 그것을 따른다.^*

6. 나는 내가 해야 할 일보다는 하고 싶은 일을 선택한다.^*

7. 나는 인내심이 있다.^*

8. 나는 감정을 자주 통제하지 못한다.^*

9. 나는 유혹에 쉽게 넘어간다.^*

10. 나는 장기적인 목표를 우선시한다.^*

11. 나는 결정에 있어서 충동적으로 반응한다.^*

12. 나는 자기 통제력이 약하다고 생각한다.^*

13. 나는 감정에 휘둘리지 않고 이성적으로 행동한다.^*

다음은 식사와 관련된 질문들입니다.

각 문항을 주의깊게 읽고 자신의 상태를 가장 잘 나타낸다고 생각하는 빈칸에 ○ 표 하십시오.

1. 나는 살찌는 것이 두렵다.^*

2. 나는 배가 고파도 식사를 하지 않는다.^*

3. 나는 음식에 집착하고 있다.^*

4. 나는 억제할 수 없이 폭식을 한 적이 있다.^*

5. 나는 음식을 작은 조각으로 나누어 먹는다.^*

6. 나는 먹고 있는 음식의 영양분과 열량을 알고 먹는다.^*

7. 나는 빵이나 감자 같은 탄수화물이 많은 음식은 특히 피한다.^*

8. 내가 음식을 많이 먹으면 다른 사람들이 좋아하는 것 같다.^*

9. 나는 먹고 난 다음 토한다.^*

10. 나는 먹고 난 다음 심한 죄책감을 느낀다.^*

11. 나는 좀 더 날씬해져야겠다는 생각을 떨쳐 버릴 수 없다.^*

12. 나는 운동할 때 운동으로 인해 없어질 열량에 대해 계산하거나 생각한다.^*

13. 다른 사람들은 내가 너무 말랐다고 생각한다.^*

14. 나는 살이 쪘다는 생각을 떨쳐 버릴 수 없다.^*

15. 나는 식사 시간이 다른 사람보다 더 길다.^*

16. 나는 설탕이 든 음식은 피한다.^*

17. 나는 체중조절을 위해 다이어트용 음식을 먹는다.^*

18. 나는 음식이 나의 인생을 지배한다는 생각이 든다.^*

19. 나는 음식에 대한 나의 조절능력을 과시한다.^*

20. 나는 다른 사람들이 나에게 음식을 먹도록 강요하는 것 같이 느껴진다.^*

21. 나는 음식에 대해 시간과 정력을 투자한다.^*

22. 나는 단 음식을 먹고 나면 마음이 편치 않다.^*

23. 나는 체중을 줄이기 위해 운동이나 다른 것을 하고 있다.^*

24. 나는 위가 비어 있는 느낌이 있다.^*

25. 나는 새로운 기름진 음식을 먹는 것을 즐긴다.^*

26. 나는 식사 후 토하고 싶은 충동을 느낀다.^*

“최근 1개월간, 평균적으로 몇 시간 정도 수면을 취하셨습니까?”^*

“전반적으로 지난 한 달 동안 수면의 질은 어떠했습니까?”^*

“가장 자주 갈망하는 음식 유형은 무엇입니까? (복수 선택 가능)”^*

“하루 평균 간식을 몇 번 섭취하십니까?” (식사 외 초콜릿, 음료, 빵, 과자 등 포함)^*

“최근 1주일 동안 밤 10시 이후 음식을 섭취한 횟수는 몇 회입니까?”^*