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성별^*

연령은?^*

귀하의 최종 학력은?^*

종교는?^*

결혼 여부?^*

건강상태?^*

직업은?^*

귀하의 현 직위는?^*

월 평균 가구소득 수준은?^*

평상시에는 아무렇지도 않던 일들이 귀찮게 느껴졌다^*

세상에 홀로 있는 듯한 외로움을 느꼈다.^*

무슨 일을 해도 정신을 집중하기가 힘들었다.^*

내 인생은 실패작이라는 생각이 들었다.^*

갑자기 울음이 나올 때가 있었다.^*

도무지 무엇을 시작할 기운이 나지 않았다.^*

다른 사람들 만큼의 능력이 있다고 느껴졌다.^*

미래에 대해 희망적으로 느껴졌다.^*

슬픔을 느꼈다.^*

입맛이 없어 먹고 싶지 않았다.^*

가족이나 친구가 도와주더라도 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없었다.^*

일을 하거나 사람을 만나도 우울했다.^*

하는 일마다 힘들게 느껴졌다.^*

사람들이 나를 싫어하는 것 같았다.^*

일과 사람 대하는 것에 두려움을 느꼈다.^*

잠을 설쳐서 잘 자지 못했다.^*

평소보다 말을 적게 해서 말수가 줄었다^*

일과 사람 관계에 행복을 느꼈다.^*

생활이 즐거웠다.^*

사람들이 나를 차갑게 대하는 것 같았다.^*

당신은 신체적 통증으로 인해 해야할 일을 방해 받는다고 느끼십니까?^*

당신은 일상생활을 잘하기 위해 치료가 필요합니까?^*

당신은 일상생활을 하기에 충분한 기력(에너지)이 있습니까?^*

당신은 자신의 수면에 대해 만족하고 있습니까?^*

당신은 자신의 일상생활 수행능력에 대해 만족하십니까?^*

당신은 자신의 일하는 능력에 대해 만족하십니까?^*

당신은 잘 돌아다닐 수 있습니까?^*

당신은 인생을 얼마나 즐기십니까?^*

당신은 자신의 삶이 의미있다고 느끼십니까?^*

당신은 얼마나 정신을 잘 집중할 수 있습니까?^*

당신은 자신의 신체적 외모에 만족하십니까?^*

당신은 자신의 대인관계에 대해 만족하십니까?^*

당신은 우울감, 절망감, 불안감, 의기소침 등과 같은 부정적인 감정을 자주 느끼십니까?^*

당신은 요즘 외로움을 느끼십니까?^*

당신은 자신의 성생활에 대해 만족하십니까?^*

당신은 친구의 도움에 대해 만족하십니까?^*

당신이 살고있는 집과 주변환경에 대해 만족하십니까?^*

당신은 요즘 형제나 친척관계에 대해 만족하십니까?^*

당신은 요즘 가정에서 차지하는 위치에 대해 만족하십니까?^*

당신은 요즘 이웃관계에 대해 만족하십니까?^*

나의 주변 사람들은 내가 사랑과 돌봄을 받고 있다고 느끼게 해 준다.^*

나의 주변 사람들은 내가 마음 놓고 의지할 수 있는 사람들이라고 생각한다.^*

나의 주변 사람들은 내가 결단을 내리지 못하고 망설일 때 격려해 주고 용기를 준다.^*

나의 주변 사람들은 내가 기분이 좋지 않을 때 나의 감정을 이해하고 기분을 전환시켜 주려고 한다^*

나의 주변 사람들은 나의 일에 관심을 가지고 걱정을 해 준다.^*

나의 주변 사람들은 나와 같이 있을 때 친밀감을 느끼게 해 준다.^*

나의 주변 사람들은 나의 문제에 관심을 가지고 이야기를 들어준다.^*

나의 주변 사람들은 내가 현실을 이해하고 사회생활에 잘 적응할 수 있도록 적절한 충고를 해 준다^*

나의 주변 사람들은 내가 어려운 상황에 처하게 되면, 현명하게 대처할 수 있는 방법을 제시해 준다.^*

나의 주변 사람들은 내가 중요한 선택을 해야 할 때 충고와 조언을 해 준다.^*

나의 주변 사람들은 나에게 발생한 문제의 원인을 찾는데 도움이 되는 정보와 지식을 제공해 준다.^*

나의 주변 사람들은 내가 모르거나 이해할 수 없는 사실에 대해 알게 해 준다.^*

나의 주변 사람들은 나에게 해로운 것은 피하도록 충고를 해 준다.^*

나의 주변 사람들은 내가 요청하면, 자신이 소유한것을 사용하게 해 줄 것이다.^*

나의 주변 사람들은 내가 필요로 하는 돈이나 물건 등에 대해 최선을 다해서 마련해 줄 것이다.^*

나의 주변 사람들은 내가 도움이 필요할 때 직접 또는 간접적으로 도와 줄 것이다.^*

나의 주변 사람들은 나의 일에 대가를 바라지 않고 최선을 다해 도와준다고 생각한다^*

나의 주변 사람들은 내가 요청할 때마다 기꺼이 시간을 내주고 응해 줄 것이다.^*

나의 주변 사람들은 내가 아파 누워있을 때 대신 내 일을 해 줄 수 있을 것이다.^*

나의 주변 사람들은 나의 의견을 존중해 주며 긍정적으로 받아들여 준다^*

나의 주변 사람들은 내가 그들에게 필요한 존재임을 인정해 주고 알게 해 준다.^*

나의 주변 사람들은 내가 잘했을 때 칭찬을 잘 해 준다.^*

나의 주변 사람들은 내가 하고 있는 일에 자부심을 가질 수 있도록 나의 일을 인정해 준다.^*

나의 주변 사람들은 나의 언행에 대해 옳고 그름을 객관적으로 평가해 준다.^*

나의 주변 사람들은 나를 인격적으로 존중해 준다고 생각한다.^*

나는 화가 나거나 상황이 안 좋아도 감정을 억제할 수 있다.^*

나는 대부분의 상황에서 문제의 원인을 잘 알고 있다고 믿는다^*

나는 문제가 생기면 신중하게 결론을 내린다는 이야기를 종종 듣는다.^*

나는 이슈가 되는 문제를 가족이나 친구들과 토론할 때 나의 감정을 다스릴 수 있다^*

나는 문제가 생기면 해결 가능한 방법들을 생각한 후 해결하려고 노력한다.^*

나는 당황스럽고 어려운 상황이 닥치더라도 나의 생각을 이해하고 정리할 수 있다.^*

나는 어려운 일이 생기면 그 원인이 무엇인지 신중하게 생각한 후 해결하려고 노력한다.^*

나는 사건이나 상황을 잘 파악한다는 이야기를 종종 듣는다.^*

나는 누군가가 나에게 화를 낼 경우, 나는 먼저 그 사람의 의견을 끝까지 들어본다^*

나는 분위기나 대화상대에 따라 대화를 잘 이끌어 갈 수 있다.^*

나는 표현하고자 하는 바에 대한 적정한 문구나 단어를 잘 찾아낸다^*

나는 윗사람과 대화하는 것이 부담스럽다.^*

나는 다른 사람들의 얼굴표정을 보면 어떤 감정인지 알 수 있다.^*

나는 다른 사람들의 행동방식을 때로 이해하기 힘들다.^*

나는 주변 사람들로부터 사랑과 관심을 받고 있다^*

나는 서로 도움을 주고받는 친구가 별로 없는 편이다^*

나는 다시 태어나도 나의 현재 삶을 다시 살고 싶다.^*

나는 어려운 상황이 닥치더라도 모든 일이 다 잘 될 것이라고 믿는다^*

나는 아무리 어려운 문제가 닥치더라도 해결할 수 있다고 긍정적으로 믿는다.^*

내가 고맙게 여기는 것을 모두 적는다면, 아주 긴 목록이 될 것이다.^*

나의 삶은 좋은 방향으로 흘러가고 있다고 생각한다.^*

나는 현재의 삶에 대체로 만족한다.^*

나는 나이가 들어갈수록 현재의 삶을 만들어 준 것들에 대해 감사하는 마음이 더 커져간다.^*

나에게는 고마운 사람들이 많다.^*

내 인생의 여러 가지 조건들은 만족스럽다.^*